Симптомы и лечение сенсомоторной афазии после инсульта

Афазия — это нарушение уже сформированных речевых навыков. При таком расстройстве слух, артикуляция и восприятие речи, обычно, сохраняются. Чаще всего такое заболевание развивается после инсульта, который приводит к повреждению участков головного мозга. Невролог исследует речевые функции и определяет вид развившегося нарушения. Одним из наиболее серьезных вариантов является сенсомоторная афазия.

Моторная афазия

Афазия Брока развивается при поражении заднего отдела нижней лобной извилины левого полушария. При частичном повреждении речь возможна, но при этом она искажена и замедлена. Больной долго подбирает слова и говорит неразборчиво, неправильно строит фразы, активно использует мимику и жесты, сохраняет верную интонацию. Парафазия — нарушение, при котором больной меняет местами слоги в словах или сами слова. Возможно также повторение отдельных слов, которые записаны на бумаге или запомнились ранее. Моторная афазия имеет разные черты протекания. В зависимости от клинической картины различают несколько видов афазии Брока:

  1. Афферентная моторная афазия. Больной неточно воспроизводит звуки — нарушена артикуляция. Прежде чем произнести определенный звук, больной хаотично движет губами и языком. Если повреждение легкое, больной говорит очень охотно и развернуто.
  2. Эфферентная моторная афазия. Причинами подобного расстройства могут быть травмы и опухоли мозга, также этот тип моторной афазии характерен при инсульте. Резкое нарушение кровообращения приведет к тому, что навыки речи будут полностью утрачены. Больному трудно соединить звуки в слоги и составить из отдельных слогов слова, что сопровождается аграфией.

Сенсорная афазия

Если больной перестал понимать обращенную к нему речь, говорят об афазии сенсорной. Человек, страдающий этим расстройством, воспринимает слова и предложения как шум, из-за этого не может контролировать и свою речь. Однако больной не осознает этого. При письме и чтении наблюдается перестановка и замена букв.

Логорея (невозможность остановить поток слов) и персеверация, характеризующаяся постоянным повторением звуков, — основные признаки сенсорной афазии. Сенсорная афазия при инсульте подразумевает обязательные занятия с логопедом, на которых будут использоваться различные способы взаимодействия: не только речь, но и жесты.

Сенсомоторная афазия

При сочетании сенсорной и моторной афазии возникает частичная или полная утрата речи. Такой вариант возможен вследствие травм, опухолей, энцефалита и менингита, после инсульта. Считается наиболее тяжелой формой и с трудом поддается лечению.

Основные симптомы

Нарушены функции нижней лобной извилины и верхней доли височной области. Больной не может воспринимать и произносить слова, при этом слух сохраняется. Из-за таких симптомов заболевание имеет другое название — акустико-гностическая афазия, которая имеет следующие признаки:

  1. Спонтанная нечленораздельная речь, напоминающая мычание;
  2. Рассеянность и сонливость;
  3. Неспособность сконцентрироваться;
  4. Частичный паралич мышц;
  5. Апатия.

Вызвать серьезные осложнения могут и другие заболевания: повторное кровоизлияние, артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Методы лечения

Если у больного сенсорная афазия, лечение будет сложным и длительным. Назначаются упражнения для восстановления речевой функции со врачом-логопедом и препараты, стимулирующие мозговое кровообращение. Если присутствует абсцесс или гематома, будет проведена нейрохирургическая операция. К другим методам относятся иглорефлексотерапия и электрофорез.

Основные лекарства, назначаемые при нарушении речи:

  1. Церебролизин — ноотроп и нейропротектор, ускоряет метаболизм, усиливает нейромодуляцию и обеспечивает нейротрофическую активность. Терапия длится около года.
  2. Вазобрал — комбинированный препарат, содержит кофеин и адреноблокатор. Улучшает мозговое кровообращение, расширяет сосуды, не оказывая влияние на артериальное давление. Средство назначают на 2−3 месяца.
  3. Пиритинол — стимулирует метаболизм, стабилизирует мембраны клеток и защищает нейроны мозга от гипоксии. Является производным витамина B6 (пиридоксина), необходимого для нормального функционирования нервной системы. Терапия после инсульта проводится 3−4 месяца.
  4. Пирацетам — известный ноотроп, производное ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) — важного нейромедиатора. Улучшает обмен веществ и микроциркуляцию, влияет на связи между полушариями. Обычно применяется до полугода.

Прогноз

Реабилитация продолжается около 6 месяцев. При помощи логопеда восстановление речи происходит через 2−3 года. Прогноз зависит от возраста больного и его особенностей. Успех возможен при раннем начале лечения, помощи квалифицированных специалистов и постоянном участии близких. Родственники могут обеспечить дополнительную мотивацию для пациента.

Тотальная афазия

Больной способен произносить отдельные или нечленораздельные звуки, иногда повторяет запомнившееся слово. Такой человек не понимает обращенной к нему речи, но может догадаться о смысле вопросов и ответить на них, а также выполнить простые просьбы. Разговорные навыки утрачены, динамики в их восстановлении нет. Заболевание наблюдается при поражении левого полушария. Встречаются проявления тотальной утраты речи после инсульта или инфаркта.

Редкие виды нарушения речи

Существуют особые нарушения речевой функции. Для них была разработана отдельная классификация:

  1. Динамическое. Больной не может планировать речь и регулировать ее из-за поражения задней лобной части левого полушария. Нет возможности высказаться развернуто, составить простую грамматическую конструкцию. При пересказе больной говорит об отдельных, не связанных друг с другом фрагментах текста и понимает только упрощенную речь. Пациент сохраняет способность писать и читать, что используется при реабилитации.
  2. Семантическое. Нарушена способность воспринимать сложные предложения, особенно с предлогами, описывающими отношение предметов друг к другу (мяч под кроватью, картина над креслом). Больной не понимает сравнений (Вася ниже Саши, но выше Игоря. Кто самый высокий, а кто самый низкий?) и взаимоотношений (брат отца, отец брата). Чтение и письмо не нарушены.
  3. Амнестическое. Если поражены височная и теменная область, больные забывают имена и названия предметов. При этом пациент хорошо помнит, для чего используется этот предмет. Человек, страдающий таким расстройством, может читать вслух и понимает речь. Чаще употребляет глаголы, чем существительные, обычно описывает производимые действия.

Лечение любой формы афазии и реабилитация после инсульта — процесс очень сложный. Часто бывает тяжело наблюдать за страданиями и усилиями больного, поэтому в обращении с ним нужно соблюдать особую тактичность и чуткость. Это поможет человеку как можно быстрее восстановиться и снова начать говорить.

Сенсомоторная афазия, которая часто называется афазия Брока, является тяжелым неврологическим расстройством, проявляющимся выраженными нарушениями речи. Болезнь имеет несколько форм, которые сопровождаются различными симптомами.

Причины патологии

Моторная или сенсорная афазия развивается из-за поражения левой лобной доли, отвечающей за функции речевого аппарата. Поражение этого отдела коры головного мозга может быть спровоцировано:

  • черепно-мозговыми травмами;
  • перенесенным инсультом;
  • абсцессом мозга;
  • энцефалитами различной природы;
  • хроническими нарушениями функционирования центральной нервной системы;
  • злокачественными и доброкачественными новообразованиями мозга с тенденцией к стремительному разрастанию;
  • болезнями Пика и Альцгеймера.

Группу риска развития заболевания составляют гипертоники, пациенты со склонностью к внутричерепному кровоизлиянию и ишемической болезнью. В большинстве случаев патология диагностируется у пациентов старшего возраста.

Виды нарушения

Различают два основных вида нарушений – это моторная афазия и сенсорная.

При моторной наблюдается полная утрата связной речи. Пациент не может произносить слова, однако способен понимать чужую речь. При этом произношение отдельных звуков не вызывает затруднений.

Сенсорная — сопровождается специфической глухотой, характеризующейся неспособностью воспринимать речь. Слух пациента при этом не страдает, нарушение наблюдается в том отделе мозга, который отвечает за понимание речи, но не за слух. Пациент сохраняет способность говорить, но не способен услышать то что говорит он сам, поэтому со временем речь теряет внятность, слова заменяются бессмысленными звуками.

Отдельным видом считается сенсорно-моторная афазия, характеризующаяся одновременной неспособностью произносить слова и воспринимать речь на слух. Эта форма характеризуется симптомами и моторной и сенсорной. Такое нарушения является самым сложным и практически не поддается лечению.

Клинические формы моторной афазии

Отдельно выделяют два вида:

  • эфферентная моторная афазия;
  • афферентная моторная афазия.

Эфферентная сопровождается возможностью произношения слогов, однако полной неспособностью пациента складывать из них слова. Характерной особенностью такой клинической формы заболевания является своеобразная зацикленность больного на определенных звуках, которые у него хорошо выходят. При этом переключение с одной группы звуков на другую очень затруднены, что является главным препятствием нормальной связной речи больного.

Афферентная моторная афазия характеризуется невозможностью специально произнести определенные звуки. Тем не менее для этой формы патологии характерно произвольное произношение определенных слогов и звуков, без непосредственного усилия со стороны пациента. Если такого пациента попросить сказать какое-либо сочетание звуков, он не сможет этого сделать, однако спустя время требуемый звук будет произнесен произвольно.

Другие формы патологии

Афазия Брока делится на следующие виды:

  • амнестическая;
  • семантическое заболевание;
  • тотальное нарушение.

Амнестическая афазия приводит к тому, что теряется номинативный смысл слов. При этой форме пациент не способен назвать определенные предметы. Вызывает нарушения памяти, при которых больной забывает название предмета, но не его функцию. Для таких пациентов свойственно называть предметы по их функции, например, шариковую ручку больной назовет «предметом который пишет». Болезнь также характеризуется способностью вспомнить название предмета, если пациенту подскажут первые буквы или первый слог.

Как следует из названия, семантическая форма патологии сопровождается невозможностью понимания семантики определенных слов или фраз. Эта форма часто сопровождается нарушением понимания именно словосочетаний. Нередко семантическая и амнестическая формы патологии диагностируются одновременно у одного пациента.

Тотальная афазия – это сложная форма патологии, которая развивается из-за обильного поражения мозга. При этом заболевании больной не может воспринимать речь и говорить, а кроме того теряет навыки письма и чтения.

Как проявляется болезнь

Афазия возникает при поражении участка головного мозга, отвечающий за речь и ее восприятие. Особенностью болезни является то, что она неуклонно прогрессирует.

Характерные симптомы расстройства:

  • произвольная перестановка звуков в словах;
  • тенденция к пропускам букв при письме и разговоре;
  • нарушение произношения слов;
  • сложности с подбором правильного слова в речи;
  • увеличенные паузы в разговоре;
  • отсутствие эмоций при разговоре;
  • увеличение числа ошибок при письме и чтении;
  • нарушения памяти и анализа разговорной речи;
  • внезапное заикание.

Речь пациента сильно меняется. При адекватной оценке собственных возможностей, больные становятся замкнутыми и молчаливыми. Эмоциональная окраска речи теряется, увеличиваются паузы между словами, во время которых больной пытается вспомнить слово или произнести определенный звук.

Диагностика патологии


Диагностика проводится на основании обследования мозга (МРТ) и анализа количества поврежденных участков.

Также пациентам назначают допплерографию сосудов и люмбальную пункцию. Врач проводит оценку речи больного, для чего пациента просят прочитать отрывок из книги и написать несколько предложений.

В зависимости от степени поражения лобной доли мозга подбирается медикаментозное лечение и упражнения.

Особенности терапии

Лечение патологии проводится с помощью медикаментозных препаратов и логопедических упражнений. Из препаратов применяют:

  • вазоактивные средства;
  • антидепрессанты и седативные препараты;
  • препараты для нормализации тонуса мышц (миорелаксанты);
  • ноотропные средства.

Особое внимание в медикаментозном лечении уделяется ноотропным препаратам, которые улучшают когнитивную функцию и нормализуют метаболические процессы в головном мозге.

Наравне с медикаментозным лечением, больному показана коррекция речи у логопеда, а также физиотерапевтические процедуры для нормализации обменных процессов и улучшения кровообращения.

Своевременно начатое лечение поможет восстановить речевые способности, однако для этого потребуется не менее двух лет. В запущенных случаях без квалифицированного лечения возможна полная утрата речи и способности ее воспринимать.

Ю.Я. Варакин, М.Р. Лубенская в своей работе «Клиника и динамика сенсомоторнои афазии при сосудистой патологии головного мозга» (1985) пишут, что помимо так называемых чистых форм афазии отмечается большое число смешанных и комплексных речевых расстройств. Наиболее тяжелыми явля­ются тотальная и сенсомоторная афазии, которые феномено­логически близки и различаются лишь выраженностью рече­вых нарушений. При тотальной афазии обычно отсутствуют все виды речевой деятельности, при сенсомоторнои — одни могут страдать в большей, другие — в меньшей степени. Грубая сенсомоторная афазия по своим проявлениям близка к тоталь­ной, и их границы не являются строго очерченными.

В отечественной литературе используются термины «то­тальная афазия» и «сенсомоторная афазия». Зарубежные авто­ры обычно говорят о глобальной афазии, объединяя эти рас­стройства речи.

Некоторыми исследователями ставится вопрос о том, явля­ется ли глобальная афазия простой суммой афазий Брока и Вернике (по терминологии зарубежных авторов), и подчерки­вается то обстоятельство, что ее возникновение связано с гру­бейшим дефектом специфических языковых символических про­цессов (подчеркнуто нами. — М. Ш.-Т.).

Под наблюдением Ю.Я. Варакина и М.Р. Лубенской нахо­дились 37 больных в возрасте от 40 до 60 лет с сенсомоторнои афазией. В первые дни и недели после инсульта у 25 из них афазия была тотальная, у остальных — грубая сенсомоторная, приближающаяся по тяжести к тотальной. 27 больных перене­сли ишемический инсульт, 10 — геморрагический. Основным заболеванием, приведшим к инсульту, были гипертоническая болезнь, атеросклероз или их сочетание.

Длительность наблюдения за больными составляла 1—5 лет (чаще 1,5—2 года). За 20 больными наблюдение было начато уже в первые дни или недели после инсульта, за остальными — лишь спустя несколько месяцев.

У всех больных, кроме клинического, проводилось деталь­ное стандартизированное неиропсихологическое исследование речевых функций в динамике с количественной оценкой со­стояния различных сторон речевой деятельности и речи в це­лом по пятибалльной системе. Больные повторно получали ле­чение в восстановительном отделении института при обяза­тельном участии логопеда.

У всех 37 больных проведена компьютерная томография мозга, позволившая уточнить размеры и локализацию очага поражения. У 13 больных с ишемическим инсультом были проведены ангиография, или ультразвуковая доплеография, а также исследование регионального мозгового кровотока.

У большинства больных в остром периоде инсульта отме­чалась правосторонняя гемиплегия и гемигипестезия. В рези-дуальном периоде у многих больных оставался правосторон­ний гемипарез разной степени выраженности. Вместе с тем у 6 больных через несколько месяцев после инсульта двигатель­ные нарушения регрессировали или были умеренными при со­хранении выраженной афазии.

Речевые нарушения и их динамика у больных были неодно­родными. Авторами было выделено два варианта сенсомотор-ной афазии.

Первый вариант (сочетание симптомов моторной и сенсор­ной афазий разной степени выраженности) отмечался у 25 больных. В раннем периоде заболевания у них определялась тотальная афазия — полностью отсутствовала или была мини­мальной собственная речь; как правило, оказывались недо­ступными функции повторения и называния, а также чтение и письмо. Больные не понимали речи окружающих и общались только с помощью интонаций, жестов и мимики. В дальней­шем, как правило, начинали уменьшаться сенсорные речевые нарушения, и через несколько недель (или месяцев) на первый план выступал моторный речевой дефект, во многих случаях в виде комплексной моторной афазии. К этому времени боль­ные обычно достаточно хорошо понимали обиходную речь, од­нако при нейропсихологическом исследовании выяснялось, что восприятие речи у них неполное, фрагментарное и опира­ется в первую очередь на знание ситуации и контекстную до­гадку.

У 12 больных со вторым вариантом сенсомоторной афазии также наблюдались тяжелые нарушения речи, отличавшиеся своеобразием, что позволило выделить отдельный синдром сенсомоторной афазии, при котором нельзя было говорить о простом сочетании моторной и сенсорной афазий.

Больные включались в речевое общение, что-то произно­сили, повторяли, называли. Но то, что они «говорили», в наи­более тяжелых случаях нельзя было назвать речью. Это была неразборчивая, непонятная окружающим звуковая продукция, характеризующаяся бедностью и стереотипностью звуковых проявлений, наличием персевераций. Речь этих больных зна­чительно отличалась от речи больных с тяжелой моторной и выраженной сенсорной афазиями. Как правило, было грубо нарушено понимание обращенной к больным речи.

К сожалению, в работе Ю.Я. Варакина (невропатолога) и М.Р. Лубенской (логопеда) не была приведена очень интерес­ная и явно продуктивная методика преодоления речевых рас­стройств (понимания речи и экспрессивной стороны речи по типу эфферентной моторной афазии), которую мы неодно­кратно наблюдали, присутствуя на занятиях М.Р. Лубенской. Приемы работы с этими больными во многом были заимство­ваны из метода обыгрывания смысла или значения слова, предложенного В.М. Коганом (1963).

Занятие строилось в виде обыгрывания значения слов с опорой на предметную картинку с описанием логопедом всех функций и качеств предмета, его «биографии». Затем больному предлагалось найти предмет среди серии уже «проработанных» слов-понятий и стимулировалось его называние через жесткий фразеологический контекст, например «Морковь растет на огороде, сладким корешком вниз, в землю, с зеленым, весе­лым, красивым хвостиком листьев наверху. Листики морковки не съедобны, а морковку мы кладем в суп, в салат, трем на терке для супа. Дети любят грызть сладкую сочную ... морков­ку». Точно так же «обыгрывались» глаголы — действия с пред­метами: «Как едят дети морковку? Они ее гры (зут). Повторите все слово «грызут» и т.п. Вся работа с больным велась М.Р. Лу-бенской с опорой не только на рисунки и восприятие речи на слух, но и при помощи выразительных жестов и мимики.

Этот вариант семантической афазии, возникающий на сты­ке нижнезаднелобных и передневисочных отделов левого по­лушария, по нашему мнению, является результатом поражения зоны «перекрытия» лобной и височной долей мозга (рис. 6, 8, по Г.И. Полякову) — повторяю, зоны перекрытия первичных полей лобной и височной долей мозга ребенка 12—16-месяч­ного возраста, начинающего улавливать семантику, значение слова на стадии «указательного жеста» в дословесном периоде развития ВПФ у младенца (Е.И. Исенина, 1986; Г.Л. Розен-гард-Пупко, 1963; М.К. Бурлакова, 2019 и др.). Можно ее на­звать первичной семантической афазией. Она преодолевалась у взрослых больных путем вовлечения в процесс восстановле­ния или «перестройки» не только вторичных, но и третичных полей теменно-височных и лобных долей коры головно­го мозга, что соответствует теории Л.С. Выготского и А.Р. Лурия о влиянии высших уровней речи на преодоление низ­ших, то есть третичных и вторичных полей на нарушенные первичные.

Этот вариант комплексной, а точнее, самостоятельной су­губо семантической формы афазии выделен в особый вид на­рушения ВПФ А.Р. Лурия в его последней монографии «Ос­новные проблемы нейролингвистики» (1975).

Феномен этой самой тяжелой комплексной, с нашей точки зрения, первичной семантической афазии с нарушением по­нимания семантических основ ядра лексикона можно объяс­нить, используя текст из основной работы А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (2000, стр. 95): «Прослеживая анатомические связи височной области, СМ. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной области (зоны Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины». Подтверждение этих наблюдений СМ. Блинкова мы находим в работах Г.И. Полякова и СБ. Дзугаевой (рис. 6, 8, 11).

В результате кропотливой работы с крайне тяжелыми и «бесперспективными» больными (М.Р. Лубенская любила ра­ботать с самыми «трудными» больными) логопед возвращал их к речи настолько, что они начинали не только понимать эле­ментарную, обиходную речь, но и «строить» фразу по сюжет­ным рисункам. Воистину, артистический талант М.Р. Лубенской преодолевал то, что, казалось бы, преодолеть невоз­можно.

Однако, как говорится, «и на старуху бывает проруха». М.Р. Лубенская и Ю.Я. Варакин, не учтя точку зрения А.Р. Лу­рия на то, что «проводниковая» афазия является вариантом афферентной моторной афазии (А.Р. Лурия, 1969, 1975, 2000), отнесли ее к сенсорной афазии и не сумели подобрать «ключи» к преодолению этой «парадоксальной», «псевдомоторной» афа­зии (М.С Лебединский, 1941; М.К. Бурлакова, 19976).